A&R 06/25
Entscheidungen in Leitsätzen
Landessozialgericht Schleswig-Holstein, Beschluss vom 25. September 2025, Az.: L 10 KR 71/25 B ER
SGB V § 2 Abs. 1a, § 35c; SGG § 86b Abs. 2
Leitsätze des Gerichts:
1. Die zulassungsüberschreitende Anwendung eines Fertigarzneimittels zu Lasten der Krankenkasse kommt nach § 35c SGB V nur dann in Betracht, wenn zur Behandlung einer schwerwiegenden Erkrankung keine andere Therapie zur Verfügung steht und die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg erzielt werden kann (BSG, Urteil vom 26.09.2006 – B 1 KR 1/06 R). Eine kontrollierte klinische Prüfung der Phase 3 zur Erfolgsaussicht für das Fertigarzneimittel Avastin zur Behandlung eines primären oder rezidivierenden Glioblastoms (Hirntumor) existiert bisher nicht.
2. Die Sperrwirkung des Arzneimittelrechts kann im Nachgang zu der negativen arzneimittelrechtlichen Bewertung eines Fertigarzneimittels nur überwunden werden, wenn neue wissenschaftliche Erkenntnisse gewonnen werden, die erwarten lassen, dass das betroffene Präparat für die relevante Indikation – zumindest im Rahmen einer vereinfachten, ggf. bedingten Zulassung – zugelassen werden kann (BSG, Urteil vom 29.06.2023 – B 1 KR 5/21 R).
3. Gibt es für die zulassungsüberschreitende Anwendung eines Fertigarzneimittel nach einer negativen arzneimittelrechtlichen Bewertung keine neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse idS, kann über ein vorläufiges Rechtsschutzbegehren nicht anhand einer Folgenabwägung entschieden werden.
Gründe:
I.
Streitig ist die vorläufige Gewährung eines Arzneimittels.
Bei dem 1963 geborenen und bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversicherten Antragsteller besteht ein Anfang 2024 diagnostiziertes und mittlerweile austherapiertes Glioblastom (WHO Grad IV).
Im März 2025 beantragten die den Antragsteller behandelnden Ärzte bei der Antragsgegnerin (als Drittlinientherapie bei Glioblastom) die Kostenübernahme für eine palliative Therapie mit dem Fertigarzneimittel Avastin® (Wirkstoff: Bevacizumab). Nach Anhörung des Medizinischen Dienstes Nord – wonach zusammengefasst das Arzneimittel in der Europäischen Union für die Behandlung von Glioblastomen nicht zugelassen und ein Überlebensvorteil durch den Wirkstoff weder bei neu diagnostizierten noch bei rezidivierenden Hirntumoren nachgewiesen sei (Sozialmedizinisches Gutachten vom 24. April 2025) – lehnte die Antragsgegnerin eine Kostenübernahme ab (Bescheid vom 25. April 2025). Der hiergegen eingelegte Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 17. Juni 2025).
Bereits am 30. April 2025 hat der Antragsteller beim Sozialgericht (SG) Itzehoe den Erlass einer einstweiligen Anordnung zur vorläufigen Übernahme der Kosten für eine Therapie mit dem Fertigarzneimittel Avastin® für sechs Dosengaben beantragt. In seinem Fall lägen die nach der verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung bestehenden Voraussetzungen für einen Off-Label-Use (zulassungsüberschreitender Einsatz) von Arzneimitteln (lebensbedrohliche Erkrankung/keine anderweitige Behandlungsmöglichkeit mehr vorhanden/ernsthafte Hinweise auf eine Wirksamkeit des Off-Label-Use) vor. Da er außerdem die Kosten der Behandlung (ca 1.200 Euro pro Infusion) nicht selbst tragen könne, sei die Antragsgegnerin zu deren vorläufiger Übernahme zu verpflichten.
Im Anschluss hat das SG Itzehoe dem Antrag stattgegeben und die Antragsgegnerin verpflichtet, den Antragsteller nach ärztlicher Verordnung (als Sachleistung) mit dem Fertigarzneimittel Avastin® für höchstens sechs Gaben bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache zu versorgen. Zur Begründung hat die Kammer zusammengefasst ausgeführt, dass vorliegend nicht auszuschließen sei (abschließend aber erst im Hauptsacheverfahren geklärt werden könne), dass im Fall des Antragstellers die Voraussetzungen gemäß § 2 Abs 1a Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nach den Grundsätzen einer grundrechtsorientierten Auslegung vorlägen. So leide der Antragsteller an einer lebensbedrohlichen Erkrankung und es sei unstreitig, dass die schulmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten ausgereizt seien. Es bestünden nach den Berichten der behandelnden Ärzte auch Anhaltspunkte dafür, dass der beabsichtigte Off-Label-Use sich spürbar positiv auf den Krankheitsverlauf des Antragstellers auswirken könne; zumindest hinsichtlich eines progressionsfreien Überlebens. Der Antragsteller habe zudem einen Anordnungsgrund glaubhaft gemacht. Aufgrund der diagnostizierten Erkrankung bestehe eine besondere Dringlichkeit, wobei der Antragsteller finanziell nicht in der Lage sei, die Kosten eines Off-Label-Use selbst zu tragen.
Gegen diesen Beschluss (zugestellt am 30. Mai 2025) wendet sich die Antragsgegnerin mit ihrer Beschwerde vom 17. Juni 2025 und macht geltend, dass nach dem eingeholten Sozialmedizinischen Gutachten die maßgebliche Voraussetzung dafür, bei einer lebensbedrohlichen und austherapierten Erkrankung ein Fertigarzneimittel im Off-Label-Use zu gewähren, – hier: die begründete Aussicht auf einen Behandlungserfolg – gerade nicht vorliege. Das SG Itzehoe habe auch die mögliche Toxizität bzw die extremen Nebenwirkungen der begehrten Arzneimittel-Therapie nicht hinterfragt. Schließlich habe der Antragsteller nicht glaubhaft nachgewiesen, dass er nicht in der Lage sei, sechs Infusionen mit dem Fertigarzneimittel Avastin® vorzufinanzieren.
Die Antragsgegnerin beantragt sinngemäß,
den Beschluss des Sozialgerichts Itzehoe vom 29. Mai 2025 aufzuheben und den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abzulehnen.
Der Antragsteller beantragt,
die Beschwerde zurückzuweisen.
Er hält den angefochtenen Beschluss für zutreffend.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den Verwaltungsvorgang der Antragsgegnerin Bezug genommen.
II.
Die Beschwerde der Antragsgegnerin ist zulässig und begründet.
Das SG Itzehoe hat die Antragsgegnerin zu Unrecht verpflichtet, dem Antragsteller vorläufig sechs Gaben (Infusionen) des Arzneimittel Avastin® als Sachleistung zu gewähren.
1. Gemäß § 86b Abs 2 SGG kann das Gericht zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis eine einstweilige Anordnung treffen, wenn diese Regelung notwendig erscheint, um wesentliche Nachteile abzuwenden. Erforderlich ist danach zum einen das Vorliegen eines Anordnungsgrundes, dh die Notwendigkeit einer Eilentscheidung, und zum anderen ein Anordnungsanspruch, also ein rechtlicher Anspruch auf die begehrte Maßnahme. Gemäß § 86b Abs 2 Satz 4 SGG iVm § 920 Abs 2 Zivilprozessordnung (ZPO) sind Anordnungsgrund und Anordnungsanspruch glaubhaft zu machen. Das bedeutet zwar zunächst, dass die Anforderungen an die materielle Beweislast, die ein Antragsteller hinsichtlich der von ihm behaupteten entscheidungserheblichen Umstände grundsätzlich zu tragen hat, vorerst geringer als in einem Hauptsacheverfahren sind. Das Vorbringen muss dem Gericht insbesondere nur einen geringeren Grad an Sicherheit vermitteln, als dies im Hauptsacheverfahren erforderlich wäre. Je größer die Erfolgsaussichten in der Hauptsache sind, umso geringer sind die Anforderungen an den Anordnungsgrund und umgekehrt (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 86b Rn 27).
Hinzu kommt vorliegend, dass das Gebot effektiven Rechtsschutzes iSd Art 19 Abs 4 Grundgesetz (GG) bei Vornahmesachen nach der verfassungsrechtlichen Rspr erfordert: Je schwerer die Belastungen des Betroffenen wiegen, die mit der Versagung des vorläufigen Rechtsschutzes verbunden sind, umso weniger darf das Interesse an einer vorläufigen Regelung der geltend gemachten Rechtsposition zurückgestellt werden. Betroffen ist vorliegend das Grundrecht des Antragstellers auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art 2 Abs 2 Satz 1 GG); dem gegenüber steht das Interesse der Versichertengemeinschaft, nicht mit Kosten für eine medizinische Leistung, die nicht den Anforderungen der §§ 2 Abs 1, 12 Abs 1 SGB V entspricht, belastet zu werden. Ist bei einer derartigen Konstellation wegen der Eilbedürftigkeit eine vollständige Aufklärung der Sach- und Rechtslage nicht möglich, ist eine Entscheidung durch Folgenabwägung zu treffen (vgl hierzu Bundesverfassungsgericht <BVerfG>, Kammerbeschluss vom 12. Mai 2005 – 1 BvR 569/05 – juris mwN).
2. Vor diesem Hintergrund kommt der erkennende Senat – abweichend zu der Entscheidung des SG Itzehoe – nicht zu dem Ergebnis, dass der Ausgang des einstwilligen Rechtsschutzverfahrens offen ist und eine Folgenabwägung zu Gunsten des Antragstellers ausfallen muss.
a) Beim Antragsteller liegt unstreitig eine lebensbedrohliche Erkrankung iSv § 2 Abs 1a SGB V vor, weil der bei ihm diagnostizierte Hirntumor innerhalb kürzester Zeit massiv wachsen, zu allen denkbaren neurologischen und kognitiven Ausfällen führen kann und regelmäßig tödlich endet. Alternative Therapien stehen – auch das ist unstreitig – nicht (mehr) zur Verfügung (Bericht Dr. W_______ vom 18. März 2025; SMD-Gutachten vom 24. April 2025).
Der erkennende Senat hat in seinem Beschluss vom 8. September 2021 (L 10 KR 94/21 B ER – juris) zu einer vergleichbaren Sachlage und zur Begründung der dort in den Mittelpunkt der Entscheidung gestellten Folgenabwägung ausgeführt, dass die – auch hier vom Antragsteller begehrte – (vorläufige) Gewährung des Fertigarzneimittels Avastin® zur palliativen Therapie eines Glioblastoms (WHO Grad IV) nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zählt. Hintergrund ist, dass das Arzneimittel nach einem 2014 erfolglos durchgeführten Zulassungsverfahren (European Medicines Agency vom 26. September 2014 EMA/577647/2014 – EMEA/H/C/000582//II/0059) insoweit keine Zulassung besitzt, was einer entsprechenden Behandlung im Bereich der GKV entgegensteht. Auch im Rahmen der von der Rspr entwickelten Grundsätze zum Off-Label-Use von Arzneimitteln oder zur grundrechtsorientierten Leistungsauslegung nach § 2 Abs 1a SGB V kann ein Versicherter von seiner Krankenkasse (KK) eine Arzneimitteltherapie mit Avastin® zur Behandlung eines Glioblastoms nicht beanspruchen. Dieser Leistungsausschluss wird damit begründet, dass der dadurch berücksichtigte Vorrang des Arzneimittelzulassungsrechts auch dem Zweck des SGB V als System der kollektiven Versorgung seiner Versicherten ua mit qualitativ hochwertigen, sicheren und wirksamen Arzneimitteln diene. Das allgemein geltende, dem Gesundheitsschutz dienende – hier allein maßgebliche – arzneimittelrechtliche Zulassungserfordernis des Gemeinschaftsrechts dürfe durch eine vermeintlich „großzügige“, im Interesse des einzelnen Versicherten erfolgende richterrechtliche Zuerkennung von Ansprüchen auf Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel nicht faktisch systematisch unterlaufen und umgangen werden. Der Wortlaut des § 2 Abs 1a SGB V lasse diese einschränkende Auslegung hinsichtlich der Sperrwirkung des Ausgangs eines durchgeführten Arzneimittelzulassungsverfahrens zu (vgl zu alledem Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 13. Dezember 2016 – B 1 KR 10/16 R; BSG, Urteil vom 11. September 2018 – B 1 KR 36/17 R – jeweils juris mwN).
Die höchstrichterliche Rspr zur Sperrwirkung eines im Ergebnis erfolglos durchgeführten Arzneimittelzulassungsverfahrens gegenüber einem auf § 2 Abs 1a SGB V gestützten Versorgungsanspruch hat das BSG mittlerweile insoweit ergänzt, dass diese Wirkung auf Fälle beschränkt ist, in denen eine Zulassungserweiterung beantragt und inhaltlich geprüft, jedoch abgelehnt wurde. Fehlt es hingegen an einer inhaltlichen Bewertung des Nutzens bzw des Nutzen-Risiko-Verhältnisses durch die Arzneimittelbehörde, bleibt es bei der Prüfung der Voraussetzungen des § 2 Abs 1a SGB V beim allgemeinen Maßstab. Das betrifft insbesondere Fälle, in denen ein Antrag auf Zulassungserweiterung eines Arzneimittels (noch) nicht gestellt oder über einen solchen Antrag noch nicht abschließend entschieden worden ist. Die Sperrwirkung kann dann überwunden werden, wenn im Nachgang zu der negativen arzneimittelrechtlichen Bewertung neue wissenschaftliche Erkenntnisse gewonnen werden, die erwarten lassen, dass das betroffene Arzneimittel für die relevante Indikation – zumindest im Rahmen einer vereinfachten, ggf bedingten Zulassung – zugelassen werden kann. Die neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse müssen allerdings aus Studienergebnissen folgen, die zeitlich nach der inhaltlichen Bewertung durch die Arzneimittelbehörde veröffentlicht worden sind. Nicht ausreichend ist hingegen eine bloß abweichende Bewertung von bereits im arzneimittelrechtlichen Zulassungsverfahren vorhanden gewesenen Erkenntnissen. Hierdurch wird dem Umstand Rechnung getragen, dass das Arzneimittelrecht keine Vorkehrungen enthält, die eine den Kriterien des § 1 Arzneimittelgesetz (AMG) entsprechende Patientenversorgung auch dann ermöglichen, wenn das zugelassene Arzneimittel sich in weiteren Anwendungsgebieten als therapeutisch nützlich erwiesen hat, der Hersteller aber – insbesondere aus wirtschaftlichen Gründen – von der Stellung eines Zulassungserweiterungsantrages absieht (vgl zu alledem BSG, Urteil vom 29. Juni 2023 – B 1 KR 5/21 R – juris Rn 55-57).
b) Bei Berücksichtigung dieser Maßgaben zeigen vorliegend die nach 2014 veröffentlichten Auswertungen erhobener Daten zwar, dass durch den Einsatz des Wirkstoffs Bevacizumab beim Glioblastom zumindest das progressionsfreie Überleben (PFS – progression-free survival) unter Umständen signifikant verlängert werden kann (vgl hierzu die RTOG0825-Studie <Gilbert et al, NEJM 2014> mit Nachweis einer signifikanten PFS-Verlängerung von 7,3 auf 10,7 Monate, AVAglio-Studio <Chinot et al, NEJM 2014> mit Nachweis einer signifikanten PFS-Verlängerung von 6,2 auf 10,6 Monate und GLARIUS-Studie <Herrlinger et al, JCO 2016> mit Nachweis einer signifikanten PFS-Verlängerung von 5,9 auf 9,7 Monate. In die gleiche Richtung weist bereits die im November 2017 veröffentlichte Studie in der Qualität einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III zu Bevacizumab in der Rezidivtherapie eines Glioblastoms <Wick et al, NEJM 2017, 377:1954-63)>. Bestätigt werden diese gefundenen Ergebnisse durch neuere Studien <Hofmann et al, JNO 2020; Ren et al, Frontiers in Neurology 2021; Smolenschi et al „Bevacizumab in real-life patients with recurrent glioblastoma: benefit oder futility? J Neurol. 2023, May>, die darauf hindeuten, dass eine Rezidivherapie mit Bevacizumab als Monotherapie bzw in Kombination mit anderen Wirkstoffen sogar zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens führen könnte). Nicht bekannt ist jedoch, wann die für die genannten Publikationen ausgewerteten Daten erhoben wurden, so dass nicht transparent ist, ob diese Daten nach 2014 und mit Parametern erhoben wurden, die nicht bereits in Studien für das im Jahr 2014 erfolglos durchgeführte Zulassungsverfahren erhoben und ausgewertet wurden. So verwertet auch die von Smolenschi 2023 veröffentlichte Studie Daten aus den Jahren 2006 bis 2016 aus, ohne dass erkennbar ist, in welchem Umfang Daten aus den Jahren 2015 und 2016 stammen, ob die Bedingungen von 2006 bis 2016 für alle Teilnehmer gleichgeblieben sind oder ab 2015 verändert wurden und in welchem Umfang Daten aus den Jahren 2006 bis 2014 bereits im Rahmen des Zulassungsverfahren für Avastin® im Jahr 2014 verwertet wurden. Unabhängig davon fassen die nach 2014 veröffentlichen Ergebnisse Studien zusammen, die für die Behandlung im Wege einer Rezidivtherapie durchgeführt wurden. Für die Behandlung eines – wie hier – erstdiagnostizierten Glioblastoms mit Avastin® gibt es bei summarischer Prüfung keine neuen, nach 2014 veröffentlichten Phase-III-Studien (SMD-Gutachten vom 24. April 2025; Gliome – Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, AWMF Registernummer 030/099, Stand 1. Februar 2021, gültig bis 31. Dezember 2025; Seite 48: zuletzt 2014, Liste Literatur ab Seite 63) oder klinische Prüfungen, die den europarechtlichen Anforderungen (Richtlinie 2001/83/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 6. November 2001 idF von Änderungen, Teil 4 „Klinische Unterlagen“) und den arzneimittelrechtlichen Voraussetzungen einer klinischen Prüfung für eine Zulassung (Genehmigung nach § 40 AMG; Veröffentlichung nach § 34 AMG) gerecht werden. Die Unterscheidung zwischen der Zulassung eines Arzneimittels für die Behandlung eines erstmalig diagnostizierten Karzinoms oder eines Rezidivkarzinoms ist jedoch bedeutsam für die Anwendungsgebiete, für die ein Arzneimittel zugelassen wird, sowie eventuelle Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln (vgl Art 11 Nr 5 Richtlinie 2001/83/EG; § 22 Abs 1 Nr 6, 9 AMG). Auch aus diesem Grund sind die Studienergebnisse einer Rezidivbehandlung mit Bevacizumab nicht als studienbasierte Grundlage für den Einsatz von Avastin® bei erstdiagnostiziertem Glioblastom geeignet.
Sofern die oben genannten Studien bei einem Einsatz von Avastin® ein progressionsfreies Überleben aufzeigen, kann aus Sicht des Senats schließlich nicht unberücksichtigt bleiben, dass 2014 im Rahmen des Zulassungsverfahrens der Aspekt des progressionsfreien Überlebens bereits Gegenstand des Prüfverfahrens war, jedoch gleichwohl nicht zur Zulassung von Avastin® führte, da ein Nachweis für dessen kausale Wirkung fehlte (European Medicines Agency vom 26. September 2014 EMA/577647/2014 – EMEA/H/C/000582//II/0059, Anhang Wissenschaftliche Schlussfolgerungen und Begründung der Europäischen Arzneimittel-Agentur für die Versagung der Änderung).
c) Unter Berücksichtigung der vorangestellt dargelegten Rspr des BSG und der derzeitigen Studienlage ist daher derzeit nicht zu erkennen, dass für das Arzneimittel Avastin® im Nachgang zu der negativen arzneimittelrechtlichen Bewertung im Jahr 2014 zwischenzeitlich neue wissenschaftliche Erkenntnisse gewonnen wurden, die eine Zulassung von Avastin® zur Behandlung eines erstdiagnostizierten oder auch nur eines rezidivierten Glioblastoms erwarten lassen (im Ergebnis abweichend und in ähnlich gelagerten Fällen einen Anordnungsanspruch ohne eine solche Prüfung bejahend Landessozialgericht <LSG> NRW, Beschluss vom 4. August 2021 – L 5 KR 556/21 B ER; Bayerisches LSG, Beschluss vom 26. August 2020 – L 4 KR 325/20 B ER; Sächsisches LSG, Beschluss vom 5. Juni 2018 – L 9 KR 223/18 B ER). Zuletzt ist zu bedenken, dass der Antragsteller nach dem Vorhaben der Ärzte mit Avastin® im Wege der Drittlinientherapie behandelt werden soll, diese ihr Vorhaben jedoch selbst nicht auf aktuelle Studien stützen, sondern eine Studie aus dem Jahr 2009 – vor dem Zulassungsverfahren im Jahr 2014 – heranziehen. Allerdings besteht kein Konsens über die Drittlinientherapie mit Avastin® als Monotherapie und es gibt auch keine speziell für dieses Setting konzipierten klinischen Studien (SMD-Gutachten vom 24. April 2025, Seite 5 mittig zu 2018 veröffentlichten Auswertungen; AWMF-Leitlinie Gliom).
c) Vor diesem Hintergrund geht der erkennende Senat nicht davon aus, dass auch dieses Verfahren anhand einer Folgenabwägung zu entscheiden ist. Trotz der Komplexität der Studienlage zum Einsatz von Avastin® bei Glioblastomen liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass im Fall des Antragstellers die Sperrwirkung des Arzneimittelrechts überwunden werden kann, so dass für eine Verpflichtung der Antragsgegnerin zur vorläufigen Leistungsgewährung auf der Grundlage eines Anspruchs nach § 2 Abs 1a SGB V im Wege der Folgenabwägung kein Raum ist.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs 1 Satz 1 SGG in entsprechender Anwendung und folgt dem Ausgang des Beschwerdeverfahrens in der Sache.